中国鍼灸院      中 国 針 灸 院 (問  診  表)

 以下の質問にお答えの上印刷しご持参下されば、お待ち時間を短縮します、

鍼灸の治療もスムーズにできますが。E-Mailの予約も便利です。

希望の予約日:   月  日  曜日  時間:  時 分〜  時 分間

氏名: (ふりがな)            男・女(既婚・未婚)

 

住所:

 

生年月日: T S H    年  月   日生     (  )才    

職業(仕事の内容):             勤務先(会社名)

電話:   -        E-Mail:

現在、妊娠中ですか?はい いいえ

 

1 病   名;

  症   状:                     

  

  病 院 名

   いままでの治療法は?手術、薬、鍼灸、その他。及び治療効果?

 

2 いつから?どこの具合が悪いのですか?そして現在一番”つらい”のは

  年  月  頃 症状と部位:

  年  月  頃 症状と部位:

      つらさ(痛み)の程度を表す数字に○を

 最大:10から  10--9--8--7--6--5--4--3--2--1--0

3 希望する事:

 

4 家族暦:(肉親の死亡原因)

5 嗜好品他についてお尋ねします。

  ○お酒やビール: 飲む  飲まない ○たばこ: 吸う  吸わない

  ○食欲: 良  普通  不良  ○便 秘: ある ない ○睡眠: 良  普通  不良

6 身長:   cm  体重: kg   血圧:  〜    視力:右   左

 治療後のつらさ(痛み)の程度を表す数字に○をしてください。

最大:10から  10--9--8--7--6--5--4--3--2--1--0

治療後の病院の診  断:

       症  状