以下の質問にお答えの上印刷しご持参下されば、お待ち時間を短縮します、
鍼灸の治療もスムーズにできますが。E-Mailの予約も便利です。
希望の予約日: 月 日 曜日 時間: 時 分〜 時 分間
氏名: (ふりがな) 男・女(既婚・未婚)
住所:〒
生年月日: T S H 年 月 日生 ( )才
職業(仕事の内容): 勤務先(会社名)
電話: - E-Mail:
現在、妊娠中ですか?はい いいえ
1 病 名;
症 状:
病 院 名
いままでの治療法は?手術、薬、鍼灸、その他。及び治療効果?
2 いつから?どこの具合が悪いのですか?そして現在一番”つらい”のは
年 月 頃 症状と部位:
年 月 頃 症状と部位:
つらさ(痛み)の程度を表す数字に○を
最大:10から 10--9--8--7--6--5--4--3--2--1--0
3 希望する事:
4 家族暦:(肉親の死亡原因)
5 嗜好品他についてお尋ねします。
○お酒やビール: 飲む 飲まない ○たばこ: 吸う 吸わない
○食欲: 良 普通 不良 ○便 秘: ある ない ○睡眠: 良 普通 不良
6 身長: cm 体重: kg 血圧: 〜 視力:右 左
治療後のつらさ(痛み)の程度を表す数字に○をしてください。
最大:10から 10--9--8--7--6--5--4--3--2--1--0
治療後の病院の診 断:
症 状